makrosomia

Makrosomia i dystocja barkowa to jedne z najcięższych urazów okołoporodowych. Do uszkodzenia splotu u dzieci dochodzi najczęściej na skutek nieprawidłowości przy porodzie.

Na czym polega uszkodzenie splotu ramiennego?

Splot ramienny składa się z nerwów odpowiedzialnych za kończynę górną i niektóre mięśnie tułowia i szyi. Sterują ruchem ramienia, dłoni i nadgarstka. Gdy obwód barków jest zbyt duży, przy porodzie siłami natury może dojść do przemieszczenia barku, co skutkuje z kolei uszkodzeniem nerwów splotu.

Trudny poród, czyli makrosomia płodu – przyczyny

Makrosomia – zachodzi gdy masa płodu przekracza 90 centyli. Siatki centylowe są graficznym przedstawieniem norm rozwoju fizycznego. Norma zawiera się pomiędzy 10 i 90 centylem. Jeśli dziecko ma poniżej 10 centyli masy, występuje niedowaga, jeśli przekracza 90 centyli to znaczy że ponad 90% dzieci jest lżejsza. Rozróżniamy:
Makrosomię I stopnia – gdy masę urodzeniową większą niż: 4 kg,
Makrosomię II. stopnia- gdy masa urodzeniowa przekracza 4,5 kg
Makrosomię III stopnia – u noworodków powyżej 5 kg

Makrosomia – jak często występuje?

Częstotliwość występowania makrosomii szacuje się pomiędzy 6 a 14%, zależnie od populacji, natomiast u dzieci matek chorujących na cukrzyce makrosomię spotyka się w przedziale 25-40%. Ryzyko jest zatem co najmniej dwukrotnie wyższe.

Makrosomia płodu – podejrzenie

Makrosomię rozpoznaje się na podstawie badania USG, badania klinicznego przy uwzględnieniu informacji z wywiadu takich jak, cukrzyca, wcześniejszy poród dziecka nadmiernie dużego lub nadmierny przyrost wagi u kobiety ciężarnej, otyłość.

Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia makrosomii jest cukrzyca u matki.

Makrosomia płodu a cukrzyca

Prawidłowa opieka diabetologiczna w trakcie ciąży pozwala zmniejszyć to ryzyko. Standardem jest już badanie stężenia glukozy przy pierwszej wizycie oraz monitorowanie jej poziomu w kolejnych tygodniach ciąży. Rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej skutkować winno wdrożeniem odpowiedniego leczenia w celu uniknięcia makrosomii płodu i wiążących się z nią powikłań. Kontrola nadmiernego stężenia glukozy we krwi kobiety ciężarnej powinna uchronić dziecko przed skutkami nadmiernego wydzielania insuliny i hormonów wzrostu, które stymulują przyrost masy ciała płodu.

Makrosomia symetryczna i asymetryczna

Rozróżniamy makrosomię symetryczną (gdy nadmierny przyrost masy ciała rozkłada się równomiernie oraz makrosomie asymetryczną, która występuje głównie u kobiet chorujących na cukrzyce.
Makrosomia asymetryczna cechuje się nadmiernym zwiększeniem barków oraz brzucha w stosunku do obwodu głowy. W badaniu USG pomiar główki płodu określa się jako HC, zaś obwód brzucha jako AC. U takich dzieci rozpoznaje się też tzw. fetopię cukrzycową, czyli cały zespół nieprawidłowości w rozwoju.

Makrosomia asymetryczna – objawy

Makrosomia asymetryczna, z powodu przerostu barków jest ogromnym czynnikiem ryzyka wystąpienia przy porodzie urazu w postaci uszkodzenia splotu ramiennego.
Makrosomia, zwłaszcza u kobiety cierpiącej na cukrzycę jest wskazaniem do przeprowadzenia porodu w drodze cięcia cesarskiego. Różnica przekraczająca 4 cm, czyli pomiar AC (obwód brzucha) przewyższa pomiar HC (obwód głowy) jest wskazaniem do rozważenia zastosowania cięcia cesarskiego. Nazbyt duży płód, a w szczególności nadmierna szerokość barków mogą bowiem prowadzić do komplikacji przy porodzie siłami natury, takich jak dystocja czy uszkodzenie splotu ramiennego.

Dystocja barkowa – przyczyny

Dystocja – czyli zaklinowanie barków podczas porodu

Jest to sytuacja przy porodzie prowadzonym siłami natury, gdy nagle po urodzeniu główki dochodzi do komplikacji z urodzeniem barków i konieczne jest stosowanie specjalnych chwytów tzw. rękoczynów. Po urodzeniu główki ustawienie lub rozmiar barków jest taki, że nie mogą w naturalny sposób się urodzić. Dystocja może wynikać zarówno albo z faktu nadmiernych rozmiarów barków, gdy do zaklinowania dochodzi mimo prawidłowego ich ustawienia, albo gdy w efekcie nieprawidłowej rotacji dochodzi do zaklinowania jednego barku (jednostronna dystocja) lub obu barków (obustronna dystocja).
Trudności w porodzie barków skutkować mogą uszkodzeniem splotu ramiennego, czyli wystąpieniem nadmiernego rozciągnięcia przebiegających tam nerwów lub ich ucisku.
W przypadku dystocji nie jest możliwy poród kleszczowy.

Czynniki ryzyka dystocji:

  • Stwierdzona makrosomia płodu
  • Poprzednie porody powikłane dystocją lub makrosomią dziecka
  • Nieprawidłowość budowy miednicy matki
  • Ciąża przenoszona
  • Cukrzyca lub otyłość matki
  • Wysoka masa urodzeniowa matki, niski wzrost matki, zaawansowany wiek matki
  • Wielorództwo

makrosomia płodu

Źródło: kamil.alpha.pl

Poród pośladkowy – powikłania, czyli, co powinien zrobić lekarz

W przypadku stwierdzenia dystocji należy zastosować procedurę HELPERR
Schemat HELPERR – powszechnie przyjęty schemat postępowania przy porodzie w razie stwierdzenia dystocji barkowej, (opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Ginekologiczne)

H Help! (wezwać pomoc)
E Episiotomy (nacięcie krocza)
L Legs (nogi): manewr McRobertsa
P Pressure (ucisk): zewnętrzny ucisk nadłonowy
E Enter the vagina (wejście do pochwy): manewr Woodsa; manewr Rubina
R Remove the posterior arm (uwolnienie przedniego ramienia)
R Roll over onto all fours (zmiana pozycji na kolankowo-łokciową)

Dokumentacja lekarska po wykonaniu Helperr

Zastosowanie procedury HELPERR winno zostać szczegółowo opisane w protokole porodu.
W dokumentacji porodu należy podać ile czasu minęło od chwili porodu główki do pełnego wydobycia barków, zastosowane rękoczyny, czas wezwania pomocy i jej przybycie, zastosowanie narzędzi (kleszcze, próżniociąg), dokładny opis stanu zdrowia matki i noworodka, stwierdzone u niego uszkodzenia, złamania.

Trudny poród – jakie rękoczyny powinny być zastosowane?

W pierwszej kolejności zaleca się manewr McRobertsa, jest on najmniej inwazyjny, polega na ułożeniu rodzącej kobiety w pozycji gdy leżąc na plecach ma obie nogi odwiedzione do góry, tak aby kolana skierowane były do klatki piersiowej. Następnie zaleca się zastosowanie ucisku nadłonowego. Manewr Gaskin to przyjęcie przez rodzącą pozycji kolanowo łokciowej. Kolejne manewry, to manewr rotacyjny(korkociągowy) Woodsa- gdzie próbuje się ruchem ręki zmienić ułożenie barków dziecka oraz manewr Rubina. Jeśli zastosowane manewry są niewystarczające, podejmuje się próbę porodu tylnego barku, która często skutkuje złamaniem obojczyka lub kości ramiennej.

Przeczytaj więcej o porodzie w:
Poród bez bólu dla każdej pacjentki

dystocja barkowa

Pozycja McRobertsa z naciskiem nad spojeniem łonowym
Źródło: http://www.nursing.com.pl/plk/nagle_przypadki_na_sali_porodowej.pdf

Do mechanizmu uszkodzenia nerwów zalicza się :

1.przecięcie nerwu,
2.zgniecenie nerwu,
3.rozciągnięcie nerwu,
4.przewlekły ucisk nerwu,
5.awulsja – wyrwanie korzeni z rdzenia,
6.uszkodzenie nerwu wskutek ostrego niedokrwienia,
7.uszkodzenie nerwu czynnikami fizycznymi i chemicznymi.

Zasadniczo do uszkodzenia dochodzi zatem albo na skutek rozciągnięcia (tzw. mechanizm trakcyjny) albo zgniecenia nerwu (mechanizm kompresyjny).

Mechanizm trakcyjny ma miejsce na skutek nieprawidłowego oddziaływania na części ciała połączone splotem barkowym. Dochodzi do niego na skutek nadmiernie silnego ciągnięcia za ramiona, bark lub główkę przychodzącego na świat dziecka. Rozciągnięcie splotu zdarza się często przy położeniu poprzecznym płodu, gdy dojdzie do wypadnięcia rączki.
Konsekwencje rozciągnięcia nerwów splotu barkowego zależą od siły oddziaływania. W większości przypadków regeneracja uszkodzonego nerwu jest całkowita w okresie pierwszych 2 lat życia dziecka. Wystąpienie tzw. nerwiaków może jednak powodować trwały ucisk na nerw, wówczas konieczna jest operacja i nie zawsze możliwe jest przywrócenie pełnej sprawności. Rozerwanie czy wyrwanie nerwu z rdzenia kręgowego prowadzi do wiotkości kończyny. Mimo stosowanego leczenia operacyjnego i rehabilitacji przywrócenie sprawności jest niezwykle trudne.

Mechanizm kompresyjny ma miejsce na skutek bezpośredniego oddziaływania na splot powodującego zgniecenie lub zmiażdżenie nerwu. Do tego typu uszkodzenia dochodzi w sytuacji:
1. Przyparcia bocznej powierzchni szyi dziecka do spojenia łonowego matki,
2. Ucisku pępowiny na szyi,
3. Ucisku nieprawidłowo założonych kleszczy,
4. Złamania obojczyka przy wyprowadzaniu barków
5. Występowania nacieku zapalnego w sąsiedztwie nerwu
6. Występowania zespołu żebra szyjnego

makrosomia i uszkodzenie splotu ramiennego

Rysunek przestawia splot ramienny.
1 – pień górny splotu ramiennego; 2 – pień środkowy splotu ramiennego; 3 – pień dolny splotu ramiennego; 4 – pęczek tylny splotu ramiennego; 5 – pęczek środkowy splotu ramiennego; 6 – nerw piersiowy długi; I – nerw pachowy; II – nerw promieniowy; III – nerw mięśniowo-skórny; IV – nerw pośrodkowy; V – nerw łokciowy; VI – nerw skórny przedśrodkowy przedramienia; VII – nerw skórny przedśrodkowy ramienia
Źródło: http://pediatria.mp.pl/choroby/noworodek/70623,urazy-okoloporodowe

Uszkodzenie splotu ramiennego – klasyfikacja stopnia uszkodzenia (skala Seddona)

1. Neuropraxia – najlżejsze uszkodzenie
polega na zaburzeniu czynności nerwu w postaci lokalnego zablokowania przewodzenia bodźców, bez zmian strukturalnych, charakteryzuje się przejściowym niedowładem czuciowo – ruchowym, ustępuje samoistnie.
2. Axonotmesis – średnie uszkodzenie
polega na częściowym przerwaniu ciągłości nerwu, powoduje długi okres porażenia mięśni, któremu mogą towarzyszyć zaniki mięśniowe
3. Neurotmesis – ciężkie uszkodzenie
spowodowane przerwaniem ciągłości nerwu skutkujące porażeniem lub zanikiem mięśni oraz brakiem czucia, wymaga leczenia operacyjnego
Awulsja- najcięższy stopień uszkodzenia, nie wyodrębniona w klasyfikacji Seddona
polega na wyrwaniu nerwu z rdzenia kręgowego.

Rozróżnia się porażenie nerwów górnego i dolnego splotu ramiennego.

Do uszkodzenia górnego splotu dochodzi przez jego rozciągnięcia, które przy porodzie pośladkowym zdarza się przy ciągnięciu za ramiona w celu ułatwienia porodu główki, zaś przy porodzie główkowym może nastąpić na skutek odciągania główki i szyi od ramienia przy porodzie części barkowej.
Do uszkodzenia dolnego splotu dochodzi na etapie rodzenia się części tułowia, na skutek nadmiernego odciągnięcia ramion, uszkodzenie tego typu powstać może też w wyniku nadmiernego ucisku.

Uszkodzenie splotów – typy

Uszkodzenie splotu barkowego typu Erba oraz uszkodzenie splotu ramiennego typu Erba (Typ Erba-Duchenne’a – 80% ) – najczęstszy typ urazu, cechujący się uszkodzeniem korzeni odcinka C5 i C 6, objawia się niedowładem barku, ograniczenie w jego odwodzeniu i rotacji, tendencja do ustawienia się w rotacji wewnętrznej tzw. „ręka kelnera”, uszkodzenie krótkich nerwów skutkuje zaburzeniem funkcji łopatki, czasem współwystępuje z zespołem Kofferatha tj. niedowład prawej części przepony, uszkodzenia mają charakter przemijający, leczenie zwykle prowadzi do odzyskania sprawności,
Typ Klumpkego (10%)- uszkodzenie korzeni odcinka C8, Th1, upośledzone funkcje całej kończyny, czyli przedramienia, ramienia, nadgarstka, palców, może powodować skrócenie kończyny, pomniejszenie dłoni, czasem współwystępuje z zespółem Kornera tj. opadanie powieki, zwężenie źrenicy, leczenie przynosi umiarkowane efekty
Uszkodzenie całkowite (poniżej 10% przypadków)- gdy doszło do rozerwania splotu, ręka wiotka, bezwładna, rokowania leczenia mało pomyślne.

Dystocja barkowa – skutki

Dystocja w trakcie porodu to bardzo poważna komplikacja, prowadzi do wydłużenia porodu, stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno dziecka jak i matki.

Dystocja barkowa – zagrożenia dla matki

  • Rozległe uszkodzenie organów rodnych (pękniecie krocza)
  • Uszkodzenie pęcherza
  • Pękniecie macicy, krwotok, zgon
  • Uraz psychiczny

Konsekwencje dystocji dla dziecka

Dystocja jest jedną z głównych przyczyn śmierci dziecka przy porodzie.
Poród powikłany dystocją może skutkować uszkodzeniem splotu barkowego, niedotlenieniem, niską punktacją w skali Apgar.

Interpretacja wyniku Apgar

Bezpośrednio po porodzie noworodka poddaje się podstawowymi 5 badaniom, punktowanym w skali 0-2. Dziecko które ma 8-10 pkt w skali Apgar to okaz zdrowia, 5-7 stan średni, 4 lub mnie j- wynik słaby, dziecko wymaga wzmożonej opieki.
Badanie przeprowadza się 4 krotnie w ciągu pierwszych 10 minut po porodzie.
Oceniane są: akcja serca, oddychanie, siła mięśni, reakcje na bodźce, kolor skóry.

Skala APGAR została szerzej opisana w:
Skala APGAR, czyli pierwsze badanie noworodka

Okołoporodowe uszkodzenie splotu barkowego – diagnoza

  • badanie neurologiczne
  • badanie elektromiograficzne (EMG)
  • badanie mielograficzne
  • ultrasonografia, tomografia komputerowa mózgu
  • badanie ogólne płynu mózgowo – rdzeniowego
  • badanie elektroencefalograficzne

Uszkodzenie splotu ramiennego – rehabilitacja

Większość porażeń tj. ok. 70%-90% ustępuje samoistnie w pierwszym roku życia dziecka, jednak nie oznacza to odzyskania 100% sprawności kończyny górnej. Fizykoterapię, elektrosytumulację i masaże – rozpoczyna się po 1. miesiącu życia. Przy braku poprawy po 3–4 miesiącach należy wykonać badania diagnostyczne mielogram i tomografię komputerową.
Utrzymujące się w drugim roku życia skutki porażenie mają charakter utrwalony.

Uszkodzenie splotu ramiennego – leczenie

Leczenia operacyjnego wymaga około 10% dzieci z porażeniem splotu (cierpiące na całkowitą wiotkość ramienia, z porażeniem typu Duchenna – Erba gdzie rehabilitacja nie przynosi poprawy). Do operacji ortopedycznych polegających na usuwaniu przykurczów i zniekształceń kwalifikują się dzieci z dysfunkcją barku, łokcia lub ręki. Niekiedy leczenie operacyjne ma charakter wieloetapowy.

Najbardziej renomowanym ośrodkiem klinicznym, wykonującym wysokospecjalistyczne zabiegi transferów przyczepów mięśni jest Szpital Dziecięcy w Huston, Teksas, USA.

Zabiegi mikrochirurgiczne polegające na rekonstrukcji pnia i włókien nerwowych:
neuroliza – uwolnienie nerwów ze zrostów,
nekrotyzacja – zespolenie wyrwanych korzeni i pni nerwowych,
autoprzeszczepy – gdy zbyt duże ubytki uniemożliwiają zespolenie,

Uszkodzenie splotu ramiennego – rehabilitacja

Dzieci, u których skutki porażanie nerwów splotu barkowego się utrzymują, wymagają specjalistycznej i wieloletniej rehabilitacji. Zaleca się kinezyterapię oraz fizykoterapię.
Najpopularniejsze metody rehabilitacji:
Metoda VOJTY – opracowana przez czeskiego neurologa dziecięcego Vaclava Vojta, stworzył on metodę diagnostyki i terapii dzieci z objawami mózgowego porażenia dziecięcego oraz cierpiących na porażenie nerwów splotu barkowego.
Metoda NDT – Bobath – polegająca na wpływaniu na napięcie mięśni, hamowanie nieprawidłowych odruchów, wyzwalanie prawidłowych ruchów poprzez wspomaganie ruchów z tzw. punktów kluczowych.
Metoda PNF (Prorioceptive Neuromuscular Facilitation) – polegająca na uczeniu określonych ruchów w celu odzyskania potrzebnych do funkcjonowania funkcji ruchowych, ćwiczenia w terapiach sytuacyjnych, zadaniowych.

W Polsce jest wiele specjalistycznych ośrodków oferujących zajęcia ustawiające dla dzieci i ich rodziców. Turnusy rehabilitacyjne są refundowane. Popularnością cieszą się :
Oddział Rehabilitacji Dziecięcej i Terapii Matki w Bartoszycach www.szpital-bartoszyce.pl
Oddział Rehabilitacji Dziecięcej w Kościerzynie www.szpital-koscierzyna.pl
Ośrodek Rehabilitacji Dzieci Niepełnosprawnych we Włocławku www.osrodekradosna.cba.pl
Szpital Dziecięcy w Dziekanowie Leśnym www.szpitaldziekanow.pl
Ośrodek Ortopedyczno Rehabilitacyjny dla Dzieci i Młodzieży w Konstancinie www.stocer.pl
Małopolskie Centrum Rehabilitacji Dzieci w Radziszowie www.mcrd.pl
Oddział Rehabilitacji Neurologicznej w Katowicach www.gczd.katowice.pl
Oddział Rehabilitacji Dziecięcej w Kościerzynie www.szpital-koscierzyna.pl
Oddziały Rehabilitacji Szpitala Dziecięcego w Olsztynie www.wssd.olsztyn.pl
Centrum Rehabilitacji Neurokinezis w Nowym Sączu i Piwnicznej www.neurokinezis.pl
Ośrodki rehabilitacji w Legionowie

Okołoporodowe uszkodzenie splotu barkowego a błąd medyczny

Jedną z przyczyn wystąpienia u noworodka porażenia nerwu ramiennego jest jego uszkodzenie w czasie akcji porodowej, poprzez jego nadmierne rozciągnięcie lub zgniecenie. Do uszkodzenia takiego dochodzi najczęściej w czasie porodu powikłanego wystąpieniem dystocji.
Dystocja polega na zaklinowaniu się barków. Jest to komplikacja wysokiego ryzyka dla życia i zdrowia matki i dziecka.
Przy porodzie powikłanym dystocją należy zastosować procedurę HELPERR.

Trudny poród – akcja porodowa

Zasadniczo więc, jeśli doszło do dystocji, zastosowano schemat postępowania HELPERR, do pomocy wezwano doświadczonego położnika, dokładnie opisano przebieg akcji porodowej, dziecko urodziło się żywe, zdiagnozowano ewentualne uszkodzenia – to raczej nie mamy do czynienia z błędem.
Inaczej będziemy oceniać sytuację, jeśli kontynuowano normalną akcję porodową mimo zaklinowania barków, nie stosując procedury Helperr, bądź nie udokumentowano protokole z porodu sposobu zastosowania tej procedury. Takie zaniedbania wskazują bowiem na niezachowanie należytej staranności.

Odpowiednia klasyfikacja matki do porodu

Zarzut błędu w sprawach dotyczących uszkodzenie splotu barkowego przy porodzie odnosi się zasadniczo do wcześniejszego etapu. Otóż istnieją ściśle określone czynniki ryzyka wystąpienia dystocji. Zaklinowanie barków najczęściej spowodowane jest makrosomią, czyli nadmiernym rozmiarem płodu, a w szczególności makrosomią asymetryczną, która cechuje się właśnie przerostem obwodu barków.
Makrosomia asymetryczna podobnie jak makrosomia II/III stopnia jest wskazaniem do przeprowadzenia cesarskiego cięcia. Najprostszym badaniem, poza informacjami z wywiadu, jest wykonanie USG – które może potwierdzić podejrzenie makrosomii.
Jeśli zatem przed rozpoczęciem akcji porodowej lekarzom wiadome jest, że u dziecka występuje makrosomia i pacjentka nie zostanie zakwalifikowana do cesarskiego cięcia lub nie zostanie pouczona o ryzyku porodu siłami natury – to mamy do czynienia z błędem. Błędem jest również nie wykonanie badań biometrycznych ustalających parametry płodu lub wykonanie ich nieprawidłowo.
Im większe dziecko oraz im więcej innych czynników ryzyka: cukrzyca, nieprawidłowa budowa miednicy matki, jej zaawansowany wiek itp., tym poważniejsze wskazania do przeprowadzenia cesarskiego cięcia. Rezygnacja z tego zabiegu generuje bowiem niepotrzebne ryzyko dysocji, która niesie za sobą ryzyko nie tylko uszkodzenia splotu barkowego, ale i znacznie poważniejszych konsekwencji, łącznie ze zgonem dziecka lub matki.

Ryzyko dysocji barkowej a opieka medyczna

Odrębną kwestią jest ocena, dlaczego doszło do wystąpienia makrosomii asymetrycznej, która z kolei skutkowała komplikacjami przy porodzie i doprowadziła do uszkodzenia barku.
Zapewnienie kobiecie chorującej na cukrzyce w czasie ciąży prawidłowej opieki diabetologicznej powinno zmniejszyć ryzyko wystąpienia makrosomii asymetrycznej i wiążących się z nią komplikacji przy porodzie. Jeśli zatem zlekceważono ten aspekt opieki prenatalnej, to narażono matkę i dziecko na ryzyko utraty życia i zdrowia – i należy takie postępowanie medyczne uznać za nieprawidłowe.

Uszkodzenie splotu barkowego – zadośćuczynienie

W szeregu spraw sądy oddalają roszczenia o zadośćuczynienie dla dzieci urodzonych z wadami, w wyniku porodu powikłanego zaklinowaniem się barków.
W uzasadnieniu takich orzeczeń sądy wskazują, iż różne są przyczyny porażenia nerwu barkowego. Ponadto podnosi się, że u rodzącej nie stwierdzono czynników ryzyka wystąpienia makrosomii, nie było więc wyraźnych wskazań do przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Nie każdy przypadek makrosomii prowadzi do dystocji, a nie każdy poród, powikłany dystocją, kończy się uszkodzeniem splotu barkowego. Ponadto nawet w sytuacji, gdy przed porodem nie wykonano badania USG w celu ustalenia rozmiarów płodu, sądy wskazują, że wynik tego badania obarczony jest błędem 10-15%.

Przykłady orzeczeń niekorzystnych dla dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem splotu
I ACa 49/15 Sąd Apelacyjny w Łodzi
VI ACa 451/13 Sąd Apelacyjny w Warszawie
IV ACa 1185/13 Sąd Apelacyjny w Warszawie
I ACa 1171/15 Sąd Apelacyjny w Krakowie
V ACa 525/12 Sąd Apelacyjny w Katowicach

Przykłady korzystnych orzeczeń dla dzieci:

  • I ACa 1622/13 Sąd Apelacyjny w Krakowie – 100 tys. zadośćuczynienia

    odstawa odpowiedzialności
    W uzasadnieniu wskazano, że na podstawie opinii sądowo–lekarskiej ustalił Sąd, że przed porodem powinna być dokonana ocena miednicy kostnej matki, zasadne jest też dokonywanie oceny obwodu brzucha i pomiaru sprzężnej zewnętrznej, przy czym szczególną uwagę należy zwracać na pacjentki z obwodem brzucha powyżej 110 cm i kobiety, których sprzężna zewnętrzna jest mniejsza niż 18 cm. Ma to istotne znaczenie, bowiem duża masa płodu jest jednym ze wskazań do cesarskiego cięcia, między innymi w celu zapobieżenia dystocji barkowej. Nadmierna masa płodu jest czynnikiem ryzyka wystąpienia dystocji barkowej. Prawidłowo przeprowadzony pomiar wielkości płodu oddaje rzeczywistą przybliżoną pourodzeniową masę ciała płodu. Brak dokonania oceny masy płodu przy przyjęciu rodzącej kobiety do szpitala jest niezgodny z wiedzą medyczną.

    Wysokość zadośćuczynienia
    Uszczerbek na zdrowiu wynosi 18%. W następstwie zaistniałej dystocji barkowej u powódki występuje małego stopnia ograniczenie ruchomości czynnej prawej kończyny górnej z osłabieniem siły mięśniowej po tej stronie, upośledzenie sprawności ruchowej kończyny górnej prawej ma charakter trwały, nierokujący odzyskania pełnej sprawności narządu ruchu
    Źródło: https://orzeczenia.ms.gov.pl/content/dystocja/152000000000503_I_ACa_001622_2013_Uz_2014-02-27_001

  • I ACa 25/14 Sąd Apelacyjny w Łodzi utrzymała wyrok Sądu Okręgowego zasądzającego 220 tys. zadośćuczynienia

    Podstawa odpowiedzialności
    Przypisując winę Sąd ustalił, że pełnego badania wielkości płodu nie można było wykonać z powodu ograniczeń „technicznych”, gdyż aparat USG jakim dysponował Oddział (…) Położniczy nie wyliczał masy płodu na podstawie obwodu brzuszka i główki płodu, a wykonane przez aparat pomiary były niewystarczające dla oceny masy płodu.
    Gdyby płód został poddany pełnym badaniom biometrycznym, ujawniłyby one jego dużą masę, stwarzającą niebezpieczeństwo wystąpienia dystocji barkowej podczas porodu. Sąd uznał, że działanie lekarza opiekującego się matką powoda nie było zgodne z zasadami sztuki medycznej ponieważ zaniechał on pełnej diagnostyki biometrycznej i przy braku wiarygodnych wyników badań pozwalających na co najmniej zminimalizowanie podejrzenia występowania makrosomii płodu stanowiącej istotne ryzyko wystąpienia dystocji barkowej podczas porodu, podjął decyzję o rozwiązaniu ciąży siłami natury. Lekarz nie wziął pod uwagę bardzo dużego przyrostu masy ciała matki.

    Wysokość zadośćuczynienia
    59% trwały uszczerbek na zdrowiu, wynikający z opinii biegłych z zakresu chirurgii plastycznej, neurologii i ortopedii. Dziecko przebyło zabieg operacyjny, poddawane był rehabilitacji, oczekiwało na kolejną operację.
    Źródło: https://orzeczenia.ms.gov.pl/content/dystocja/152500000000503_I_ACa_000025_2014_Uz_2014-07-02_001

  • I ACa 1370/13 Sąd Apelacyjny we Wrocławiu utrzymał wyrok Sądu Okręgowego w Opolu zasądzający 250 tys. zadośćuczynienia

    Podstawa odpowiedzialności
    Sąd ustalił, że nie wykonano badań, które pozwoliłyby na skuteczną kwalifikację sposobu zakończenia ciąży (ewentualnego cesarskiego cięcia), choć z uwagi na istnienie czynników ryzyka takich jak: cukrzyca ciążowa, nadciśnienie, znaczny przyrost wagi, wcześniejsze porody z makrosomią powinno to mieć miejsce, w szczególności powinno było być wykonane badanie USG płodu w celu ustalenia jego wymiarów.
    W trakcie porodu pojawiły się trudności z przejściem barków dziecka przez kanał rodny. Przebieg porodu nadzorowany był tylko przez położną, w zasadzie tylko położna podejmowała czynności, lekarz czynnie uczestniczył dopiero w ostatniej jego fazie, gdy podjął próby uwolnienia barków dziecka jakimiś bliżej nieokreślonymi rękoczynami.
    U matki powoda nie przeprowadzono badań dotyczących metabolizmu węglowodanów, nie miała też ocenionego poziomu cukru we krwi, nie ustalono profilu glikemii. Poprzednie badanie wielkości płodu, wykonane było trzy tygodnie wcześniej. Wówczas określono ja na 4k g i można było zakładać, że w czasie porodu zbliży się do 5000 g (powód miał 5300 g).
    Tymczasem poród drogami natury noworodka powyżej 4300-4500 przez rodzącą z zaburzeniami tolerancji glukozy jest obarczony dużym ryzykiem położniczym.

    Wysokość zadośćuczynienia
    Na skutek powikłań nastąpiło niedotlenienie okołoporodowe oraz porażenie prawego splotu barkowego. Ręka prawa była bezwładna. Chłopiec był wielokrotnie hospitalizowany, przeszedł 2 zabiegi operacyjne. Na skutek porażenia splotu barkowego u chłopca od samego początku pojawiały się kłopoty z prawidłowym rozwojem motorycznym, w szczególności z prawidłowym chodem, a dalszą konsekwencją są już zdiagnozowane wady postawy i skrzywienie kręgosłupa. Dalszą konsekwencją jest nadmierne obciążanie kończyny zdrowej, co powoduje jej przeciążenie, a dalej zmiany zwyrodnieniowe.
    Stopień uszczerbku na zdrowiu wynosi 25%, zaś rokowania na przyszłość są trudne.
    Źródło: https://orzeczenia.ms.gov.pl/content/dystocja/155000000000503_I_ACa_001370_2013_Uz_2014-02-18_001

  • I C 78/14 Sąd Okręgowy w Nowym Sączy zasądza 200 tys. zadośćuczynienia

    Podstawa odpowiedzialności
    Sąd ustalił, że przy przyjęciu wykonano badanie USG, ale bez precyzyjnych pomiarów płodu. Powódka zgłosiła się do szpitala, gdyż jej waga przekraczała 100 kg, a samopoczucie w ciąży było złe. W czasie pobytu w szpitalu do dnia porodu nie wykonano kontrolnego USG z pomiarami płodu. Położna prowadząca poród powódki przygotowywała jej matkę do cesarskiego ciecia, ostatecznie jednak lekarz dyżurujący, a następnie nad ranem konsylium lekarskie podjęło decyzję o skierowaniu matki powódki do porodu siłami natury. Poród trwał bardzo długo, matka powódki miała trudności z urodzeniem dziecka. Położnicy próbowali przez uciśniecie brzucha wypchnąć dziecko. Stosowano różne fizyczne metody położnicze. Poród był powikłany, z zaklinowaniem się barków noworodka oraz porażeniem lewego splotu barkowego. Dziewczynka urodziła się w zamartwicy, bez oddechu, urodziła się z niedotlenieniem. Masa urodzeniowa powódki wyniosła 4700 gramów.
    Waga urodzeniowa powódki 4700 gramów stanowiła wskazanie do porodu cesarskim cieciem, celem uniknięcia powikłań zdrowotnych wynikających z porodu silami natury. W trakcie porodu powódki zaniechano podjęcia decyzji wykonaniu cesarskiego ciecia, chociaż makrosomia płodu jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności noworodków o masie większej niż 4 kg. Wykonanie badania USG nie było nadmiernie kłopotliwe i uciążliwe dla personelu medycznego. Skoro – jak wskazali biegli nieprzeprowadzanie badania USG i w konsekwencji brak decyzji o wykonaniu cesarskiego ciecia u matki powódki było przyczyną powikłań okołoporodowych powódki w postaci porażenia splotu barkowego i niedotlenienia okołoporodowego to trzeba uznać, że zachodzi związek przyczynowy między szkodą powódki a zaniedbaniem personelu medycznego ubezpieczonego szpitala.

    Wysokość zadośćuczynienia
    Ustalając wysokość zadośćuczynienia Sąd wziął też pod rozwagę duży stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, który wynosi 60%.
    Źródło: https://orzeczenia.ms.gov.pl/content/dystocja/152015000000503_I_C_000078_2014_Uz_2015-10-14_002

  • I C 135/14 Sąd Okręgowy w Gliwicach zasądza 200 tys. zadośćuczynienia

    Podstawa odpowiedzialności
    Sąd ustalił, że ciąża przebiegała prawidłowo. Poród odbył się siłami natury. W dokumentacji medycznej nie ma wpisu o powikłaniach w czasie porodu. Matka małoletniego została przyjęta do szpitala w godzinach rannych. W dniu porodu nie przeprowadzono u niej badań USG celem ustalenia wagi dziecka. Nie stwierdzono podstaw do rozwiązania ciąży przez cesarskie cięcie.
    Po wykonaniu nacięcia urodziła się główka dziecka i ponownie doszło do zahamowania postępu porodu. Przyczyną takiego stanu była występująca u małoletniego dystocja barkowa. Celem doprowadzenia do zakończenia porodu lekarz „położył się” na brzuchu rodzącej i zaczął siłą wypychać dziecko, zaś położna pociągała je ku sobie. Postępowanie personelu medycznego nie było prawidłowe. Rozpoznając dystocję barkowa lekarz powinien zastosować odpowiedni schemat działania. Należy do niego opróżnienie pęcherza moczowego rodzącej i rozległe nacięcie, bądź poszerzenie istniejącego nacięcia krocza. Położna wykonując rękoczyn Hibbarda, czyli wahadłowy ruch główki płodu, nie powinna za nią pociągać, albowiem to właśnie forsowne pociąganie za główkę jest przyczyną uszkodzeń splotu barkowego. Aby zapobiec skutkom dystocji i niedotlenieniu dziecka opracowany został algorytm HELPERR. Dziecko urodziło się w zamartwicy z 2 pkt w skali Apgar, w 41 tygodniu ciąży z wagą urodzeniową 4700 g.

    Wysokość zadośćuczynienia
    Rozpoznano porażenie slotu barkowego lewego. U dziecka przeprowadzono dwa zabiegi operacyjne. Aktualny uszczerbek na zdrowiu wynosi 30%. Niedowład kończyny został oceniony przez biegłych jako znaczny.
    Źródło: https://orzeczenia.ms.gov.pl/content/dystocja/151515000000503_I_C_000135_2014_Uz_2014-07-17_001

  • I ACa 1057/15 Sąd Apelacyjny w Łodzi utrzymał wyrok Sądu Okręgowego w Sieradzu zasądzającego 200 tys. zł zadośćuczynienia

    Podstawa odpowiedzialności
    Przede wszystkim matce podano kroplówkę z oksytocyną w sytuacji braku wskazań medycznych do jej zastosowania. Poród przebiegał bowiem prawidłowo, dynamicznie z właściwym rozwieraniem się szyjki macicy. W takiej sytuacji bezzasadne podanie oksytocyny mogło zwiększyć ryzyko wystąpienia dystocji barkowej – nagłego zahamowania porodu płodu po urodzeniu się główki, wywołanego niemożnością urodzenia się barków płodu, co też miało miejsce w czasie omawianego porodu.
    Wówczas konieczne było zastosowanie rękoczynów. Ze względu na problemy z wyparciem dziecka, odbierająca poród lekarz ginekolog, uciskając brzuch rodzącej, mocnym ruchem ręki wypchnęła dziecko, które jednak urodziło się sine i nie płakało. Załączony wydruk KTG nie nadaje się oceny. W dokumentacji medycznej brak jest starannego opisu przebiegu porodu. Nie odnotowano bowiem ani faktu podania kroplówki naskurczowej, ani też faktu wystąpienia dystocji barkowej. W części dotyczącej przebiegu porodu w karcie wpisano: Nie odnotowano powikłań czy zastosowanych procedur, leków, rękoczynów w II okresie porodu.
    Tego rodzaju uchybienie nie pozostaje co prawda w adekwatnym związku przyczynowym z zaistniałymi u małoletniej powódki szkodami, jednak może wskazywać na istniejące w placówce leczniczej nieprawidłowości i podejmowaniu działań w celu ukrycia nieprawidłowości w prowadzeniu porodu.
    Nadto w dokumentacji brak dowodu na to, iż po podaniu rodzącej oksytocyny, mającej wpłynąć na aktywność skurczową, zalecono ciągłe monitorowanie kardiotokograficzne połączone z rejestracją zapisu KTG, co również ocenić należy jako nieprawidłowe działanie personelu medycznego, tak samo jak nieodebranie od matki zgody na podanie jej oksytocyny.
    Uszczerbek doznany przez małoletnią powódkę został spowodowany wyborem niewłaściwego zastosowania kroplówki naskurczowej przy braku wskazań medycznych do jej włączenia. Działanie personelu medycznego polegające na podaniu wlewu tylko dla „wzmocnienia czynności skurczowych macicy” nie było zgodne z zasadami sztuki lekarskiej.
    Po zaopatrzeniu noworodka po porodzie poinformowano matkę, iż dziecko jest w stanie dobrym.
    Dopiero na drugi dzień zauważyła ona, że prawa rączka niemowlęcia zwisa bezwładnie. W karcie położniczej nie odnotowano faktu wystąpienia u noworodka dystocji barkowej. Fakt ten powinien być odnotowany w opisie przebiegu porodu (w formie statusu), w epikryzie, jak również w karcie wypisowej ze szpitala. Powinien zawierać opis wszystkich okoliczności zdarzenia (w tym wezwania do pomocy wszystkich obecnych i najbardziej doświadczonych członków personelu medycznego), opis wdrożonych procedur medycznych i rodzaju pomocy, jakiej udzielono rodzącej (zastosowanych sposobów uwolnienia barków), a także czas trwania drugiego okresu porodu.

    Wysokość zadośćuczynienia
    Trwały uszczerbek na zdrowiu splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej) prawej u dziewczynki wynosi 25%.
    Źródło: https://orzeczenia.ms.gov.pl/content/dystocja/152500000000503_I_ACa_001057_2015_Uz_2016-01-20_001

Zarówno makrosomia, jak i dystocja barkowa są niezwykle niebezpieczne dla dziecka oraz matki i grożą poważnymi powikłaniami, dlatego w przypadku wystąpienia powikłań, niezwłocznie zgłoś się do nas! Należy Ci się zadośćuczynienie!

ZAMÓW BEZPŁATNĄ ANALIZĘ SPRAWY

Wypełnij formularz, a otrzymasz darmową analizę Twojej sprawy.

captcha
Wysłanie formularza nie jest równoznaczne z zawarciem umowy ani udzieleniem pełnomocnictwa do prowadzenia sprawy

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Pełna treść oświadczenia.
Write a comment:

*

Your email address will not be published.

© 2015 Aeger Iuris | Europejskie Centrum Prawne

Wykonanie i analityka Seolo

Kancelaria Prawna Aeger Kraków

ZNAJDŹ NAS NA: