Skala APGAR, czyli pierwsze badanie noworodka

Skala APGAR towarzyszy każdemu nowo narodzonemu dziecku. W niniejszym artykule pragniemy przybliżyć, czym jest oraz jak ją interpretować.

Według najnowszego Rocznika Demograficznego 2015 w Polsce w 2014 roku urodziło się 376 501 dzieci. W tabeli opracowanej przez GUS wynika, że na 10 000 noworodków przypada 35, które rodzą się martwe. Przyczyny zgonów wśród niemowląt mogą być różne, począwszy od komplikacji w trakcie ciąży po powikłania okołoporodowe. O tym czy dziecko urodzi się zdrowe decyduje wiele czynników: tryb życia matki, predyspozycje genetyczne, ale także okoliczności samego rozwiązania ciąży. Niemniej jednak, bez względu na sytuację, każdy rodzic czeka tylko na komunikat lekarza: Gratuluję, ma Pan zdrowego syna, przyznajemy mu 10 punktów w skali APGAR!

Skala APGAR – co to jest?

Narodziny to jedno z najwspanialszych wydarzeń w życiu, jednak często zdarzają się komplikacje związane z porodem, przez które nowo narodzone dziecko może przyjść na świat z zasinieniem na twarzy czy też może nie reagować  na bodźce zewnętrzne płaczem. Tuż po narodzinach lekarz pediatra, asystujący przy porodzie, czy to metodą naturalną czy przez cesarskie cięcie, ocenia stan zdrowia dziecka za pomocą specjalnego systemu tzw. APGAR. Został on stworzony na początku lat 50-tych XX wieku w Stanach Zjednoczonych przez Virginię Apgar – absolwentkę Mount Holyoke College w stanie Massachusetts i jest stosowany dziś na całym świecie. Klasyfikacja określa czy organizm noworodka jest w stanie funkcjonować poza łonem matki. Rozpiętość punktacji to od 0 do 10 punktów.

Punkty APGAR – co oznaczają?

Pod skrótem APGAR kryje się komplet podstawowych badań, które są przeprowadzane w pierwszej, piątej oraz piętnastej minucie po przyjściu na świat dziecka. Jeśli chcemy rozwinąć skrót „APGAR” to opisuje on kolejno:

A – Appearance – kolor skóry tuż po narodzeniu dziecka
P – Puls dziecka
G – Grimach – reakcja dziecka na bodźce zewnętrzne
A – Activity – napięcie mięśni
R – Respiration – oddychanie dziecka

Każdy wymieniony aspekt określający stan noworodka jest oceniany w skali od 0 do 2 (każdy punkt określa odpowiednio stan zdrowia noworodka od niskiego do wysokiego) np. badając oddech dziecka lekarz daje 1 na 2 możliwe punkty co oznacza, że oddech u dziecka występuje, lecz jest on powolny i nieregularny.

Punkty w skali APGAR dzieli się na 3 części:

a) 0-4 określa stan ciężki, zagrażający życiu i wymagający intensywnej opieki medycznej
b) 5-7 jest to stan średni, wynikający głównie z powodu niedrożności dróg oddechowych, aby wyjść z tego stanu należy podać dziecku tlen
c) 8-10 jest to maksymalne punkty APGAR, określające stan dziecka jako bardzo dobry

Skala APGAR i jej funkcje

Natychmiastowa ocena stanu zdrowia noworodka jest konieczna, by móc ustalić ewentualne leczenie dziecka, tak aby mogło ono żyć normalnie, bez niepełnosprawności wynikających np. z niedotlenienia, które wystąpiło podczas porodu.

Niska punktacja w skali APGAR u noworodków wynika z:
a) przebiegu ciąży
b) zaburzeń w okresie porodu takie jak: cesarskie cięcie, zawinięcie wokół pępowiny, poród miednicowy, leki uspokajające przyjmowane przez matkę podczas okresu ciąży, szybki poród, przedwczesne odklejenie łożyska
c) choroby noworodka – wady wrodzone, zakażenia wewnątrzmaciczne
W 1 na 4 przypadki przyczyna niskiej skali APGAR jest nieznana.

Powyżej znajduje się tabela skali APGAR, która w szczegółowy sposób ukazuje aspekty sprawdzane przez lekarzy w pierwszej, trzeciej, piątej i piętnastej (lub dziesiątej) minucie po narodzinach dziecka.

Skala APGAR po cesarce

Bez względu na to czy dziecko urodziło się przez cesarskie cięcie, siłami natury, czy jest to wcześniak czy terminowo donoszone dziecko, każdy niemowlak zostaje poddany analizom i badaniom i każdy otrzymuje swoje punkty. Na jednym z blogów rodzicielskich prowadzonym przez lekarzy czytamy:

„I w ten oto sposób nadajemy dziecku numeryczny odpowiednik tego jak według nas (istotny jest subiektywizm tej oceny) adaptuje się ono do nowych warunków życia poza macicą. Przy okazji „subiektywizmu oceny”- podobno najwyższą punktację przyznają lekarze położnicy, najniższą pediatrzy, anestezjolodzy znajdują się gdzieś pośrodku. Nie wiem jak się mają położne i pielęgniarki w tych statystykach…muszę odnaleźć.”

Warto więc, pamiętać – przyznanie wysokich not w skali APGAR nie może zagwarantować rodzicom, że dziecko w przyszłości będzie rozwijało się prawidłowo. Badanie wskazuje na możliwość funkcjonowania poza jego dotychczasowym środowiskiem naturalnym. Nie ma pewności, że w kolejnych okresach życia [dziecko] nie będzie wykazywać niepokojących objawów zdrowotnych.

Co może mieć wpływ na niską punktację?

Niska punktacja noworodka może mieć wiele przyczyn. Wśród nich można wymienić:

• niedotlenienie podczas porodu,
• przedwczesny poród, poród miednicowy, cesarskie cięcie, szybki poród,
• zakażenie okołoporodowe, zakażenia wewnątrzmaciczne,
• korzystanie z używek przez matkę w czasie ciąży – w tym korzystanie z leków uspokajających,
• zaciśnięcie pępowiny,
• przedwczesne odklejenie łożyska,
• choroby noworodka – w tym wady wrodzone.

Ponadto należy stwierdzić, że w 25% przypadków przyczyna tak niskiej klasyfikacji niemowlaka jest nieznana.

Skala APGAR u wcześniaków

Niestety, wynik testu APGAR u wcześniaków nie jest tak wiarygodny jak w przypadku dzieci urodzonych w terminie. Wcześniaki nie są jeszcze przystosowane do samodzielnego życia poza łonem matki, mają problemy z oddychaniem oraz osłabioną reaktywność, co w ich przypadku jest zupełnie normalne, jednak odejmuje im to punkty.

Skala APGAR określa podstawowe funkcje życiowe za pomocą, których można ocenić czy dziecko poradzi sobie na tym świecie, jednak należy podchodzić do niej z rezerwą.

Czy niska punktacja może być wynikiem błędu człowieka?

Około 37% wszystkich skarg pacjentów, które zostały przedłożone Izbie Lekarskiej, ale również tych, które trafiły na wokandę sądową dotyczyły nie dochowania należytej staranności w trakcie porodu. Istnieje wiele przypadków przyznania niskiej  punktacji noworodkom ze względu na niedopatrzenie przez lekarza objawów zagrożenia. Przypadków opisywanych w mediach było i jest wiele. Chociażby ten z mazowieckiego szpitala:

Ciąża przebiegała w sposób prawidłowy. Niestety podczas akcji porodowej wyniknęły komplikacje. Zapis tętna płodu wskazywał na to, że dziecko umiera w łonie matki. Poród siłami natury był niemożliwy, mimo to zgody na cesarskie cięcie ze strony lekarza nie było. Ostatecznie dziecko zostało wydobyte z łona matki otrzymując 0 punktów w skali Apgar, ze względu na zamartwicę. W tym stanie wymagało natychmiastowej reanimacji i przeniesienia na intensywną terapię. W rezultacie dziewczynka, jest niepełnosprawna fizycznie i intelektualnie. Wymaga terapii i rehabilitacji być może do końca życia. Sprawą zajęły się odpowiednie organy na wniosek rodziców dziewczynki. Sąd Apelacyjny przyznał rodzinie zadośćuczynienie w wysokości ponad 1,2 mln zł. Pomimo, iż pieniądze pomogą w powrocie do zdrowia dziecka, w żaden sposób nie oddadzą rodzicom marzeń o w pełni zdrowej rodzinie.

Sprawa była o tyle tragiczna, że dotyczyła małżeństwa uchodźców z Czeczenii, którzy starali się o pobyt w Polsce. Ich marzenia zostały zniszczone przez jedną niewłaściwą decyzję, która zaważyła na ich przyszłym życiu.

Zdarza się, że noworodek rodzi się martwy lub umiera po kilku minutach. W takiej sytuacji znalazła się młoda 22-letnia dziewczyna, której nowonarodzone dziecko zmarło na skutek błędnej decyzji w trakcie porodu.

Rozwiązanie ciąży mogło zakończyć się szczęśliwie, gdyby lekarz nadzorujący zauważył nieprawidłowy zapis aparatury KTG wskazującej na nieprawidłową pracę serca dziecka. W takiej sytuacji powinno dojść do cesarskiego cięcia, niestety lekarz nie podjął tej decyzji. Dziecko urodziło się z zamartwicą. Otrzymało 0 punktów w skali Apgar. Chłopiec żył zaledwie cztery miesiące, które spędził w szpitalach pod aparaturą, wśród lekarzy i pielęgniarek. Po dramatycznej walce dziecko zmarło. Młoda dziewczyna, która chciała założyć rodzinę nie będzie już miała takiej możliwości. Jej pierwsze i jedyne dziecko zmarło, a sama kobieta musiała zostać poddana zabiegowi usunięcia macicy. Dramatyczne przeżycia rodziców nie pozostały bez echa. Sprawą zajęła się prokuratura i odpowiednie służby.

Niska punktacja spowodowana czynnikiem ludzkim jest ogromnym rozczarowaniem rodziców. Rodziny, których dotyka podobna sytuacja, jak te opisywane w tekście, wydają się być skazane na nieszczęście. Mimo, że błąd przy porodzie, któremu można było zapobiec jest niewybaczalnym błędem z punktu widzenia rodzica, z czasem rozpacz i ból ustają. Być może dzięki pojawieniu się kolejnego dziecka, pomocy psychologów lub bliskich. Niestety nie wszyscy są w stanie zapomnieć o tragedii, zwłaszcza jeśli wiadome jest, że dziecko nigdy nie będzie normalnie funkcjonować. W takiej sytuacji warto zasięgnąć pomocy prawnika i chociaż w pewnym stopniu uzyskać zadośćuczynienie, które pokryje koszty leczenia. W pewnym stopniu zrekompensuje to trud włożony w opiekę nad pociechą.

Wielu rodziców odczuwa niepokój z powodu uzyskania niskiej punktacji w skali APGAR, wydaje im się bowiem, że jest to złą prognozą na przyszłość – dziecko będzie się wolniej rozwijać i częściej chorować. Lekarze jednak uspokajają – niski wynik oznacza jedynie, że noworodek potrzebuje pomocy bezpośrednio po narodzinach. Punktacja nie jest pewną informacją na temat stanu zdrowia dziecka w przyszłości, ani jego rozwoju. Wyjątkiem jest zbyt długie niedotlenienie, które niesie za sobą poważne konsekwencje. Stan noworodka poprawia się z minuty na minutę, dlatego też maluchy, które w pierwszym badaniu uzyskały niską punktację, szybko nadrabiają zaległości i w przyszłości rozwijają się normalnie. Warto jeszcze raz zaznaczyć, że skala APGAR ma na celu określenie czy noworodek poradzi sobie poza łonem matki.